夫妇一方感染艾滋病毒的不孕不育治疗
对于一些感染的男性，艾滋病和抗逆转录病毒疗法可能和轻微精液异常，如少弱精子症、精液量少有一定的关系。因此，HIV的存在可能会影响一个阳性感染者的生殖能力。对于其他人，该病毒不会影响生殖功能，除非该人由于机会感染导致生病。对未受感染的伴侣的艾滋病毒传播率估计为在—次无保护的性交中有1次感染的机会。如果HIV感染者伴侣的病毒含量高，或未感染HIV的伴侣继发感染、炎症或擦伤，病毒传播风险会急剧增加。正如下面所概述的，有各种各样的方式理论上可以同时完全消除或减少伴侣间艾滋病毒的传播。
如果一个女性感染了艾滋病病毒而她的男性伴侣是未受感染的，通过使用配偶的精子进行同源性授精，可以避免感染到男性的配偶。如果这一选择不能提供给夫妻，或由于其他原因，有相当大的数据显示，确保抗逆转录病毒治疗妇女的病毒含量被抑制到检测不到和/或未受感染的男性提前使用抗逆转录病毒疗法，可以通过使用定时性交减少传播的风险。然而临床医生需要强调的是，这一选择不是和人工授精一样安全，但是它为抉择夫妇提供了替代方式。
尽管用人工授精的方法，艾滋病病毒感染的妇女和她的孩子整个孕期仍可能带来一些风险，因为怀孕期间一旦发生机会感染对女人和胎儿都是毁灭性的。艾滋病毒感染的妇女可能需要在怀孕的早期阶段，使用可能对发育中的胎儿产生不良影响的某些药物。在产前诊断中，如羊膜穿刺术和绒毛取样等侵入性操作，也可能会增加将病毒传播给胎儿的风险。美国卫生与人类服务部最近发布的一份报告发现：进行有效的抗逆转录病毒疗法的妇女，尚无发现羊膜穿刺术后母婴传播。虽然传播的风险小，但是不能排除。此外，还有传播给子宫内的胎儿，分娩时和母乳喂养传播等一系列风险。如果一个感染艾滋病毒的孕妇不积极使用抗逆转录病毒药物，即使是病毒携带者，艾滋病病毒传播给婴儿的风险20%。值得注意的是，孕妇和6周以内新生儿给予齐多夫定，可以大幅度降低艾滋病病毒传播的风险至5%至8%。如果再结合抗病毒治疗，避免母乳喂养，可将传播的风险降低到2%左右。
相对于完全未使用避孕套而言，感染艾滋病毒的男性和他们未感染HIV的女性伴侣之间除了在排卵期外均使用安全套，不能消除血清传播的风险。一项研究中，92例无艾滋病毒感染者的女性和HIV感染的男性通过定时性交怀孕，血清感染率为4.3%。其中2例发生在孕期，2例发生在产后，这4例均未完全坚持使用避孕套。其他研究表明，使用抗逆转录病毒疗法，可以大大减少受感染的性伴侣无保护的性交传播的风险。即使一方感染艾滋病毒的夫妇已经通过定时无保护的性交怀孕，而未影响未受感染的性伴侣或孩子，这种做法也是不建议的。
最近更多的研究正在尝试未受感染的女性伴侣试孕期间抗逆转录病毒疗法的预处理的有效性。在一项研究中，46例血清不一致(一方感染HIV，另一方未感染)的夫妇中女性口服替诺福韦治疗的妇女经过12次尝试，没有感染HIV和妊娠率达到75%。这和其他的研究表明，为了防止传播坚持临床协议是必不可少的。美国食品药品管理局(FDA)已经批准使用这种抗逆转录病毒疗法，虽然其安全性和有效性仍在进一步研究。选择提供这种治疗的临床医生，鼓励教育他们的病人，告知他们其潜在的风险和好处，以及所有可以替代的更安全的方式。
一些报告描述了精子的准备和测试的具体方法，对女性伴侣和孩子可以大大减少艾滋病毒传播的机会。在年，使用密度梯度和游泳技术的方法以获得精子，然后通过聚合酶链反应检测艾滋病毒的存在。如果最终的精子样本在这些实验中检测阴性，它会被用于人工授精。有了这种技术，不到1%的样本测试的病毒为阳性，但是这种样本并没有使用，因为这些样本是否包含假阳性仍然未确定。本研究进一步报道例未感染艾滋病毒的妇女接近次人工授精，其中例怀孕。97.5%的女性在3个月和92%的女性在1年的随访显示，所有的年龄超过3个月的孩子和所有的母亲未受感染。年全世界报告对HIV血清不一致夫妇IUI的使用表明，例患者中，进行了个周期，在未感染HIV的女性或后代中均未感染。最近的多中心回顾性研究显示相同的结果：成千上万的血清不一致夫妇用精子洗涤和宫腔内人工授精，没有病毒传播到未感染的女性伴侣。
尽管对精子洗涤和宫腔内人工授精已经有可靠的数据，但是在美国使用这个技术仍然是非常有限的。一个可能的解释是，美国疾病控制和预防中心(CDC)年颁布的《禁止使用艾滋病毒感染的男性精液行人工授精》，其基于次优精子洗涤技术后未感染女性的传播的个例报道。鉴于精子洗涤技术的进步，以及该技术在世界其他地区包括加拿大，欧洲和澳大利亚的常规使用，一些美国医生已经呼吁疾病预防控制中心以扭转其建议。
目前的数据表明：IVF和ICSI有希望避免HIV传染给未感染的女性。在回顾性分析10年中行辅助生殖技术(ART)血清不一致的夫妇，对夫妇用改良的密度梯度离心法和上游泳法制备精子接受IVF和ICSI治疗。其结果是，有例分娩的个新生儿(由于41%的多胎率)，没有女性血清转阳性，后代也无感染。
这些统计数据是令人欣慰的，但需要更多的数据来证明这些技术的完全有效性。在这之前，夫妻双方必须仍然要注意避免对未受感染的伴侣和他们的后代潜在传播的风险。当男性性伴侣是艾滋病毒感染者的夫妇寻求避免任何病毒的传播风险，应告知使用捐献者的精子，考虑收养(这可能对HIV感染的准父母更困难)，或不要孩子。
当男性血清阳性的夫妇想要拥有自己的基因的孩子，他们应该被告知减少风险的技术，并鼓励寻求援助机构对精子的准备可以提供最有效的方法，以及进行适当的测试和必要的治疗，以减少艾滋病毒传播给性伴侣和后代的机会。为了确定选择的治疗方法真正有效，这些中心应该使用批准的研究方案，以及患者、合作伙伴和后代知情同意及适当跟进随访。
夫妇双方感染艾滋病毒的不孕不育治疗
针对任何一对夫妇提出的评价和治疗，一对艾滋病毒感染的夫妇可能有正常的生育能力或一方或双方可能生育能力受损。如果一对HIV感染的夫妇寻求有关怀孕的医疗咨询，必须鼓励他们采取已被机构审查委员会(IRB)批准的安全和有效的研究。额外的IRB批准协议的收集和对妊娠和血清转换结果的数据发布实施还需要鼓励。至少有些夫妻中，夫妇双方的病毒含量被抑制到检测不到的水平，胎儿可以免受艾滋病病毒感染。蛋白酶抑制剂和其他抗逆转录病毒疗法的积极药物治疗可以延长艾滋病毒感染者的生命和改善健康；但是，他们是否最终有一个正常或接近正常的寿命仍然是不确定的。在他或她成年之前，孩子可能会失去一个或两个父母，尽管最近抗逆转录病毒成功治疗显著减少受感染者的死亡率。
艾滋病毒血清一致的夫妇不用担忧那些血清不一致的未受感染的伴侣同时，至少提高夫妇HIV二重感染的可能性是非常重要的。虽然数据是不完整的，但是越来越多的报告指出，一个艾滋病毒感染者的伴侣可以将其独特的艾滋病毒传染给另一个受感染的伙伴。如果伴侣中这两个人已经通过有效抗逆转录病毒疗法完全抑制病毒含量，此类事件的风险预计将非常低，对夫妇和他们的后代而言这将是减少风险、优化结果的最好的方式。
冒着生育艾滋病孩子的危险提出的道德问题
父母双方或一方是阳性时，HIV传播给后代的风险可以大大减少，但不能完全消除。这种风险提出了关于生殖自由的范围的伦理问题，足以证明限制这一自由会有一定的伤害，以及面临着为艾滋病毒感染者提供服务的需求时医务人员的责任。
一对夫妇希望有遗传基因的后代，但冒着传播一种重病给他们的孩子的风险合法吗？虽然风险可以显著降低，最近的数据显示没有实例显示使用精子制备的IUI或IVF与ICSI出现垂直传播的情况，但从理论上讲，风险不可能完全消除。评估协助这类患者生育孩子的伦理，包括解决尽管采取了预防措施但后代出生时是否受到HIV损害的问题。在这情况下，孩子可能会一出世就患有一种严重的疾病，人们可以争辩说，除了孩子的医疗条件，如果他们采取了一切合理的预防措施来防止疾病的传播和准备去爱和支持这个孩子，个人并不是以不道德的行为进行繁殖。同样，我们可以说，如果卫生保健提供者已经采取了一切合理的预防措施来限制HIV病毒传播给后代或伴侣的风险，他们并没有做出不道德的行为。在伦理上它不能接受一个医生、诊所、或辅助生殖机构缺乏有效的护理想要孩子的HIV感染夫妇的临床和实验室资源的情况下，给他们提供辅助生殖服务。在这种情况下，医疗保健提供者应该是指导夫妇到一个拥有这些资源的中心。
这里提出的伦理问题在某些方面与那些夫妇知道他们是一种常染色体隐性遗传病携带者，如泰萨克斯病、镰状细胞性贫血或囊性纤维化等相似。这样的夫妇可能选择冒着生育受影响的孩子而不是使用体外受精的风险，加上胚胎植入前遗传学诊断，使准父母选择发现表达一定的遗传异常的胚胎，放弃生物生育，收养子女，使用一个配子；或者，如果产前检测结果为阳性，终止妊娠。传播一个常染色体隐性遗传病的风险，通过自然受孕的方法不能减少到25%以下，而在某些情况下采取适当的治疗措施，减少艾滋病毒传播的风险可以减少到一个基本上较低的数字，不到2%。提供生殖援助的卫生保健工作者应该找到治疗艾滋病感染者或夫妻的办法，不应让其后代冒着患一种严重的遗传性疾病的风险，而应该采取合理步骤以减少传播风险，这在道德上是可以接受的。
作者：EthicsCommitteeoftheAmericanSocietyforReproductiveMedicineAmericanSocietyforReproductiveMedicine,Birmingham,Alabama
译者：张心耸
审校：卢希平
来源：FertilSteril;:e1-8.
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