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1引言

首例的腹腔镜根除性肾切除手术是在年由Clayman等人所提出。外科团队用这个技术所得到的结果比用传统手术者好。除了改善美观方面的结果之外，病患住院天数较短且恢复较快。肿瘤学方面的长期结果和传统手术者相似（Portis等人，）。使用套管或者腹腔膜积气并没有特定的肿瘤方面风险。腹腔镜根除性肾切除手术发展出三个方式：1.经腹腔的腹腔镜方式；2.后腹腔的腹腔镜方式；3.徒手辅助方式。本章将介绍后腹腔方式。

2解剖

?筋膜

1.Gerota氏筋膜2.肾旁后间隙3.后壁腹膜肾脏位于后腹膜腔，在腰椎窝，在脊椎和大血管两侧。周边围绕着脂肪和Gerota氏筋膜。在后面，Gerota氏筋膜和腹横筋膜之间有一平面，可以轻易地分开（后肾周围区域）。同样地，在Gerota氏筋膜和后方部分腹膜间的前肾周围区域也可在前方发现。根除性肾切除手术中，在Gerota氏筋膜侧边分开后肾和前肾区域的纤维脂肪组织。?肾血管?左边

1.性腺静脉2.第二腰椎静脉3.肾上腺静脉腰大肌后的肌肉都朝向头部，第一个血管构造是肾静脉分支。在尾端，性腺静脉在后方可以看见，也可以看到第二腰椎静脉。性腺静脉平行延伸到输尿管前面。在肾静脉上方区域，更后面的位置处可以看到肾动脉。这个动脉可以往尾部或往头部移开以让肾上腺静脉可以在前面露出。?右边

1.性腺静脉2.肾动脉3.肾上腺静脉沿下腔大静脉往头部方向，右侧性腺静脉是第一个看见的血管构造。和输尿管平行，位于后方。再往前，肾静脉管和采侧卧姿的病患垂直。肾动脉位于肾静脉上缘，但是位置在更后面。通过下腔大静脉后面。肾上腺静脉流入大静脉的肾脏上方部位。?腹膜内相对位置?右边

1.肝脏2.右结肠3.十二指肠肝脏位在肾脏和肾上腺的上端前方。右结肠覆盖住肾脏前方表面。十二指肠在肾门前方。?左边

1.脾静脉2.胰脏尾端3.左结肠与空肠脾静脉与左肾上腺接触。胰脏尾端在肾血管蒂前方。左结肠与空肠邻近左肾前方表面和下端。

3适应症

经腹腔的腹腔镜方式和后腹腔的腹腔镜方式两者对T1期的肾脏癌的结果都和开腹手术一样（Portis等人，）。对较大的肿瘤，腹腔镜则不具优势，因为需要打开较大的腔壁以取出样本。不过，有些手术团队使用切碎法用于包括T2期的癌症。局部扩散到肾脏周边脂肪或者肾静脉者则是腹腔镜方式的绝对禁忌。腹腔镜根除性肾切除手术用于转移肿瘤的角色则是有争议的，还需加以研究（Walter等人，）。过去曾有后腹腔腰部手术史者则是相对禁忌症，因为会使切除比较困难。

4术前处置

肾脏肿瘤通常是在腹部超声波时偶然被发现的。腹部和骨盆的CT扫描，不论有无注射显影剂，都是诊断的主要元素。不仅用来评价肿瘤的分期、位置和延展的区域以及可能的血栓，还可以评价对侧肾脏的状况以及可能出现的肝转移。MRI用于怀疑可能出现血管肌肉脂肪瘤的时候，或者用来更准确地评价腔静脉血栓的扩散。系统性地进行胸部X光。如果病患出现其他征状，则可以纳入脑部扫描、骨骼扫描或者胸部扫描等检查。病患必须在手术前一晚的半夜开始禁食。进行血形鉴定和交叉配对。当诱导麻醉时，投予第二代头孢菌素作为预防性抗生素治疗。在手术开始当日给予预防性的低分子量肝素治疗。

5手术室

?病患

1.腰部支撑-全身麻醉；-放置鼻胃管或者口胃管，以及尿管；-支撑病患腰部，尽可能垫高；-脚微屈向前。脚后留有空间供助手操作录像设备。?手术团队

1.外科医师站在病患后面。2.第一助手3.第二助手4.刷手护士?设备

1.摄影组，最好有两个屏幕，分别位于病患两侧。2.充气装置3.抽吸装置4.单极和双极烧灼设备

6套管放置

1.AAL：前轴线2.MAL：中轴线3.PAL：后轴线可以经由最小的腰部切口到达后腹腔空间。使用五个套管：套管A:12mm有密封环的可抛弃式套管套管B:5或10mm套管C:5mm套管D:10mm可重复使用的套管套管E:10mm

7器械

?腹腔镜

套管D（第二助手或者刷手护士）：-0°腹腔镜?操作

套管A和E（外科医师）：1.单极剪刀2.双极抓取钳3.线性吻合器4.抽吸装置5.10mm持夹器6.持针器（仅在特殊情况下才需要）7.回收袋?抓取器

套管B和C（第一助手）：1.有窗的抓取器2.有牙的抓取器

8主要原则

根除性肾切除手术依照以下的Robson原则进行（Robson等人，）：1.初步结扎血管；2.沿着肾周边脂肪和肾上腺移动肾脏；3.切除淋巴结根据最近的数据，肾脏下端的小肿瘤的系统性同侧肾上腺切除可以省略不做（Mickisch等人，）。为了获得确切的分期，切除淋巴结是有用的，但是其治疗功效未获证实。腹腔镜后腹腔方式和腹腔镜经腹腔方式有一些不同。后腹腔方式的操作空间必须靠外科医师创造，因为不像另一种方式有天然的腹腔空间。可用器械在Gerota氏筋模和腹横筋膜间扩展而完成。这些筋膜限制了后方肾周围的空间。.后腹腔方式和经腹腔方式相比有以下好处：-可以直接到达肾蒂和血管；-不需要切除腹膜内器官。保留腹膜提供了天然的小肠环袋牵引器，可让医师在不受腹膜内器官影响下操作手术；-如果发生术后血清肿，因为受限于后腹腔区域，腹腔积血或者腹膜炎的风险可以被排除。后腹腔方式的缺点在于因骨骼构造的关系而使操作空间有限。器械间的角度限制可能会引起一些操作上的困难，特别是需要缝合的时候。

9建立通道

?第1步

在第12肋骨下方进行最小的腰部切口（约2cm），在骶腰椎肌肉前缘朝向后轴线处。电脑断层显示这样可以发现后面到腹膜反折处（Chiu等人，）。附近未发现血管构造。之后，外科医师可以相当安全的到达后腹腔空间。切开腹横筋膜之后，在后方的肾脏周边空间进行指状切开。肾脏筋膜和腹膜可以从腹腔壁移动。?第2步

以手指控制的方式放入次级套管。外科医师的食指放入乳胶手套中。当四个次级套管都被插入后，从最初的腰部切口导入一个12mm的套管。这个套管包括：1.有消毒纱布的密封环。?第3步

开始充气。最大的CO2压力设定在12mmHg。导入0°腹腔镜。

10操作区

?标记

1.腰大肌第一个解剖标记是腰大肌。为了找到腰大肌，助手站在外科医师对面朝自己的方向拉肾窦和腹膜。肌肉表面朝头尾游离，以创造足够的操作空间。?左肾

1.性腺静脉2.左肾静脉3.第二腰静脉4.肾动脉在左边，切口朝向头部。通常，输尿管和生殖腺静脉沿着腰大肌的方向，而在此处可以看见。沿着他们往头部方向，可以在深处发现有着动脉博动的肾血管蒂。?右肾

1.腰大肌2.下腔静脉3.性腺静脉4.输尿管在右边，沿着腰大肌侧边和中间直到外科医师到达下腔静脉处。切口沿着下腔静脉直到露出性腺静脉和输尿管。

11血管蒂结扎

?肾血管?标记

1.性腺静脉2.左肾静脉3.第二腰静脉4.肾动脉当脂肪组织从左肾游离，露出肾静脉的分支。性腺静脉流入肾静脉的近端。而在后方，第二腰静脉在动脉上方跨过朝向腰大肌方向。在肾静脉上缘，可看见肾动脉。?分开动脉

完整游离肾动脉约2cm并以三个9mm夹子结扎。动脉被分开，在剩下的残干上留下两个夹子。?分开静脉

1.生殖性静脉3.第二腰静脉肾静脉近端必须被完整切开。可用线性吻合器。其顶端必须在肾静脉后方，不会碰触到深部组织层。关上线性吻合器并分开肾静脉。?切除

1.肾动脉2.下腔静脉3.肾静脉对于右肾，在两个夹子间分开性静脉以避免拉扯，以免造成失血而难以控制。朝头部方向进行此一分割。肾静脉和肾动脉稍后被完整游离。?分开肾上腺静脉

1.肾静脉2.肾上腺静脉以在左肾所描述的相同原则夹住和分开肾动脉和静脉。如果根除性肾脏切除合并肾上腺切除，腔静脉的游离需朝头部进行，直到在几公分的稍高处看见肾上腺静脉为止。之后夹住肾上腺静脉并分开。

12筋膜外切除

?游离上极

1.Gerota氏筋膜包覆的肾周边脂肪2.横膈肾脏周边围绕着脂肪和Gerota氏筋膜，在肾脏后方表面开始肾脏的移动，朝向头部进行。此时，完整的保留前面的附着。维持肾脏悬空，同时以腹腔膜积气进行牵引以加速后方的分裂。外科医师到达横隔部位且可完整游离上极部位。?分隔腹膜

1.Gerota氏筋膜肾周围筋膜的前叶从腹膜分开。不过，外科医师必须避免使用单极剪刀密集烧灼，因为左边相当靠近消化道和胰脏尾端。?游离下极

1.腹膜附件2.左肾下极接着游离肾脏下极。

13分开输尿管

1.腹膜2.输尿管3.左肾脏下端输尿管游离向髂脊。在两个夹子间将其分开。

14摘除

?策略

用助手的抓取钳将肾脏往头部方向拉牵。移除第一个套管（A）。沿着腰部的小切口周边进行钱袋状缝合术。摘取袋放入后腹腔空间。缝合处需紧密以便再度建立腹腔膜积气。展开这个袋子。助手放开肾脏，将整个手术样本，包括包覆的脂肪和输尿管均被放入袋中。?摘除

通过腔壁取出袋子，可以扩大原本的切口到5-6cm。

15手术结束

后腹膜的压力降低至5mmHg，确认可能的出血。移除套管。透过位于下轴线的套管插入引流管（套管E）。关闭腰部切口的肌肉和筋膜平面。另一个套管的伤口不需要筋膜闭合。用快速吸收的4.0可吸收缝线以皮内连续缝合法缝合皮肤。

16术后

手术结束时，移除鼻胃管或者口胃管。手术后隔天早上，病患可以恢复流质饮食。不再需要尿管。进行血细胞计数和化学分析。一般在术后第一天或第二天，每24小时引流量小于50cc的时候就可以移除引流管。病患至少在术后第二天可以下床和恢复正常饮食。可以在术后第三天出院。必须在一个月后第一次回诊。此时进行腹部超声波和化学检查以确认对侧肾脏的功能和形状。